肺癌的筛查与管理，看最新共识怎么说？
我国肺癌发病率及病死率均居恶性肿瘤之首，5年生存率仅为19.7％。要想解决肺癌防治的诸多问题，关键需要进一步推广和完善肺癌筛查及早诊早治策略。
中国肺癌防治联盟、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组携手国内呼吸科、胸外科和影像学科等相关领域知名专家在“肺结节诊治中国专家共识（2018年版）”基础上，参考了国内外最新研究成果和各学科相关指南及共识，制定了《肺癌筛查与管理中国专家共识》。
1. 筛查意义
提高肺癌生存率最有效的方法是二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。
2. 筛查人群
建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间＜15 年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。
此外，还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。
1. 影像学
（1）常规影像
X线胸片简便、易行和放射损伤少，常被用于术后复查，虽然能够提高肺癌的检出率，但很难发现直径＜5～6 mm的病变，且存在死角。不建议用于肺癌的筛查。
（2）胸部CT
与X线胸片相比，胸部CT可提供更多关于肺结节的内部结构及边缘特征等信息，因此可克服胸片的不足，低剂量CT（LDCT）还可减少肺放射性损伤，更有利于筛查。建议条件允许的情况下尽可能使用16 层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。
进行LDCT筛查时，为避免过度诊断，筛查后可采用常规CT 或高分辨率CT 等方法进行鉴别诊断。LDCT筛查可作为高危人群肺癌筛查可靠的基础检查手段。虽然其精准性和特异性尚需提高，但使用胸部薄层CT的DICOM格式联合人工智能深度挖掘分析可辅助明确肺结节位置、形状、边缘、密度和血管生成等信息，协助鉴别诊断和指导临床治疗，进一步提高筛查的精准度。
（3）功能显像
PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。PET-CT在中央型肺癌的早期诊断中亦有一定作用。
由于具有PET-CT设备的医疗单位较少，加之价格昂贵，可能会影响患者参与性，因此不建议作为常规肺癌初筛手段，仅在胸部CT结果异常及有特殊要求的患者中应用。
对于胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节，一般不推荐应用；
对于直径＞8 mm的实性肺结节，推荐PET-CT扫描区分良恶性；
对于直径＞8 mm的不能定性的半实性肺结节，建议除常规扫描外，加做延迟扫描以帮助提高阳性率。
弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在肺癌筛查中也具有一定优势。越来越多的证据表明，对于肺结节直径＞5 mm实性结节且难以接受放射性检查的患者，DW-MRI可作为LDCT或PET/CT的替代检查手段。
2. 肿瘤标记物
假阳性结节的大量检出是LDCT筛查亟需解决的重要问题，需要其他筛查手段加以补充。建议根据图1所列的技术流程，优化防治策略和及时干预，以达到事半功倍的效果。
注：ctDNA为循环肿瘤DNA；cfDNA为循环游离DNA；CTC为循环肿瘤细胞；AI 为人工智能
图1 肺癌发生发展及预测诊断示意图
（1）常规肿瘤标记物
目前常用的标记物主要为：
①胃泌素释放肽前体，可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物；
②神经元特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；
③癌胚抗原，主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；
④细胞角蛋白19片段，对肺鳞癌诊断有参考意义；
⑤鳞状细胞癌抗原，对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
（2）新型标记物
①肿瘤相关抗原自身抗体
通过目前通用的免疫学技术，在临床症状出现前5年即可检测到自身抗体。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指标在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我国首个批准的肺小结节血液辅助检测指标；
肿瘤免疫应答信号反映的肿瘤生物活性侵袭或惰性趋势，对于临床联合影像学评估肺小结节与发现早期肺癌有重要信息提示价值。自身抗体谱检测可能是一项有价值的早期肺癌筛查技术，但仍需进一步的中国人群最有效的组合及验证。
②循环肿瘤细胞（CTC）
CTC是指从恶性肿瘤原发部位脱落，通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞，它能够反映肿瘤组织的情况。已有研究证实，CTC与肺癌分期有关，且可能预测患者靶向治疗的疗效。
③ctDNA及其他血液组分
目前NCCN 指南已批准，可通过ctDNA检测EGFR等基因突变指导非小细胞肺癌临床用药。但广泛推广这一技术进行基因突变检测仍需更多的有效性证据。
④基于表观遗传学检测
具有简便、易行、灵敏度高、特异性高、易掌握和精准性好等优点，且具有预测性，可指导个体化预防，可用于预测肺癌风险。
3. 支气管镜筛查
影像等非创伤性技术很难回答如何对长期大量吸烟、易患中央型鳞癌的高危人群进行筛查等问题，特别是对于影像学阴性但反复血痰的患者；也难以及时诊断痰脱落细胞阳性的早期中央型肺癌。
（1）自荧光支气管镜（AFB）
AFB检查技术具备灵敏度高、特异性好、有预测性及可个体化操作等优点，对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。因为常规白光支气管镜（WLB）难以发现一些黏膜和黏膜下早期病变。对于痰液发现恶性细胞而WLB检查未看到病变的患者，需要AFB检查。
对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群，特别是影像学检查阴性但反复血痰的患者，AFB检查具有重要意义。
（2）荧光共聚焦显微镜（FCFM）
FCFM 是近年成功研发的技术，可与AFB结合用于肺癌早期诊断。在癌前病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化，可使用FCFM联合支气管镜早期发现支气管壁内的肿瘤。需要操作者有一定的气管镜使用经验，也需要有经济实力购置。基于以上原因，不作为常规推荐，有条件的中心可酌情开展。
4. 痰液筛查
痰液细胞学检查是肺癌诊断中较为便捷、经济的方法，且因患者易接受、特异性较高等优势而广泛应用于肺癌的筛查。
除了传统的直接涂片法，新的检查方法还包括液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片。液基薄层细胞学检测技术对肺癌诊断及分型的准确率均高于直接涂片法。痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片也是痰液检查的重要方法之一，能够进一步行免疫细胞化学染色，以明确HE染色不能分型的病例，还可以进行反复、间断切片，以便清楚地观察到各种转移性肺癌的细胞。
痰液检查仍存在一定的局限性，因此只能对肺癌诊断起提示作用，而不能作为主要筛查手段。
建议将痰液检查与其他方法联合使用，可提高阳性诊断率。
5. 推荐筛查技术：
（1）LDCT
LDCT可作为高危人群肺癌筛查的可靠检查手段。推荐筛查周期每年1次。
（2）肿瘤标记物
常用的标记物胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段对肺癌诊断有参考价值，但阴性不能排除肺癌。
（3）支气管镜
微创检查手术不作为常规筛查手段，但对于痰脱落细胞阳性者及影像学未见异常又高度怀疑肺癌者，临床医师需要根据患者要求酌情选择支气管镜下活检作为辅助筛查方法。
（4）痰液细胞学检查
痰液细胞学检查是一种特异性很高而敏感性较弱的手段，不作为常规肺癌筛查手段。可作为肺癌常规筛查的补充。
初步筛查，可参考流程图2进行初始筛查。对高危因素人群，特别是无症状者也要严格遵照医嘱定期复查。
图2 肺癌筛查推荐流程
以上内容源自：中国肺癌防治联盟，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国医师协会呼吸医师分会，肺癌工作委员会，肺癌筛查与管理中国专家共识[J] .国际呼吸杂志.2019,39(21):1604-1615.
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共识原文请见“阅读原文”
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